Quistes Mucoides en la mano: Clínica y Tratamiento

Los tumores mucoides o quistes mucoides de la mano son tumefacciones que se presentan habitualmente en el dorso de los dedos y que afectan más a personas mayores de 45 años y especialmente a mujeres. El Dr. Javier Goyeneche nos desvela la Epidemiología, la Clínica y el Tratamiento de esta patología.

Introducción

Los quistes mucoides o tumores mucoides en la mano, se presentan como una tumefacción o prominencia en el dorso de los dedos, generalmente en frente o a los lados de las articulaciones Interfalángicas Distales . Habitualmente alrededor de la uña, incluso en la zona de la matriz ungueal.

Generalmente pormenorizados por su aspecto simple y fácilmente accesibles aunque no exentos de riesgos si su tratamiento no es el adecuado.

Inicialmente se manifiestan como una tumefacción precedida en muchas ocasiones por una deformidad articular relacionada con una artrosis de la articulación InterFalángica Distal (IFD). (fig. 5).

En cuanto a su origen existen diversas teorías según diferentes autores:

• Degeneración Mucoide de la piel (Gross 1937 )(1) (Woodburne 1947 ) (2)
• Metaplasia fibroblástica .(Jensen 1937) (Johnson 1965)(Angelides 1988) (3) producida por un factor desencadenante como la hiperpresión intraarticular, osteofitos, etc. que van a desencadenar una producción de mucina que originarían quistes mucoides. Esta teoría está reforzada por la ausencia de recidivas mucoides tras la artrodesis de la IFD ( Chaise 1994) (4) (5), Crawford 1990) (6).
• Hernia Sinovial (Kleinert (1972) (7) Eaton 1973) (8). Una cierta cantidad de estos quistes comunican con la cavidad articular, hernia sinovial (60%, Dickson 1970)). Se ha demostrado mediante coloreado tras la inyección de azul de metileno.

Epidemiológicamente

Pueden localizarse en cualquier dedo siendo el 3º el más frecuente (30%) y después el pulgar (20%).
Habitualmente aparecen en la edad media de la vida (a partir de los 45 años), siendo más frecuente en el sexo femenino.
-En el 74% de los casos se encuentran asociado a Articulaciones IFD artrósicas con presencia de pinzamiento articular y osteofitos
-En ocasiones fistulizan , (Fig. 2) generalmente cuando son tratados mediante punción o se realiza una extirpación simple , y no rara vez desencadenan una artritis séptica.

Clínicamente

-La 1ª manifestación suele ser la aparición de una tumefacción, fría, al principio con una piel de apariencia y espesor normal y posteriormente cubierta de una piel muy fina y brillante (Fig. 1) que se localiza en la zona cercana a la articulación InterFalángica Distal y que según evoluciona, por la presencia de líquido mucinoso adelgaza la piel y lo convierte en una tumefacción brillante.
-No suele ser doloroso y cuando lo son generalmente el dolor está asociado a la artrosis de la articulación IFD y no al propio Quiste Mucoide.
-Con cierta frecuencia y por la presión sobre la matriz ungueal provocan una deformidad de la uña
(habitualmente excavada) que responde a una displasia por compresión del quiste sobre la matriz ungueal. Este trastorno a veces antecede a la aparición del quiste. (fig. 3 y Fig. 4).

Tratamiento

Los tratamientos descritos en la literatura médica son diversos. Propuestas aisladas sin series amplias que demuestren la preferencia por uno u otro tratamiento, desde la abstención y punciones repetidas (Dodge y cols 1984), infiltraciones de corticoides, otras, más en desuso (radioterapia).
Las punciones repetidas así como la exéresis respetando la delicada piel recidivan casi en su totalidad además de representar un riesgo de infección y de artritis séptica para la IFD, por lo que no es un tratamiento de elección.
La cirugía simple con disección y extirpación del tumor presenta una tasa de recidivas elevada (10-20%)
La Cirugía con extirpación del tumor en bloque incluida la piel es la técnica electiva para evitar recidivas.
En nuestra experiencia nunca realizamos un tratamiento conservador, ni punciones. La mayor parte de los autores (Crawford, Dodge, (9) Eaton ) coincide en la exéresis completa del tumor y cobertura cutánea.
Técnicamente, la Cirugía se realiza bajo bloqueo metacarpiano, e isquemia digital con dedo de guante y de forma ambulatoria sin ingreso hospitalario.
-Excisión en bloque de todo el tumor circundando la lesión completa, piel incluida respetando el tendón extensor.(Fig. 6)

a) Si no hay comunicación articular (en nuestra casuística > de 75% ) se cubre la zona de extirpación tumoral con un colgajo de rotación. Si el quiste es voluminoso puede ser necesario cubrir la zona donante con un injerto de piel total que se extrae de la cara anterior de la muñeca, también bajo anestesia local. Si la zona es pequeña se deja evolucionar a la epitelizacion natural.
A los pocos meses y en aquellos casos de deformidad ungueal, la deformidad habitualmente desaparece y la uña crece con normalidad
a) Si hay hernia sinovial y el quiste comunica con la articulación, se realiza extirpación de osteofitos si los hubiera, Sinovectomía y lavado articular respetando siempre el tendón extensor que en muchos casos se encuentra muy adelgazado y debilitado.

Otros autores han optado por exéresis en bloque e injerto libre de piel. Nosotros consideramos que el colgajo de vecindad tiene un buen espesor, se puede diseñar a la medida de la lesión y va a dar una buena cobertura a la zona tumoral. Nunca hemos tenido ningún problema con este tipo de cobertura.
Nuestra tasa de recidivas es prácticamente nula por este procedimiento (1 recidiva, relacionada con artrosis de IFD en una serie de 23 casos intervenidos).
Nunca hemos realizado una artrodesis IFD por un quiste Mucoide, técnica que nos parece excesiva y que genera una disfunción importante. Esta posibilidad sólo la consideraríamos en casos de dolor muy intenso de la IFD por artrosis avanzada.

Conclusión

El quiste Mucoide es una tumoración no infrecuente, infravalorada por muchos cirujanos y no exenta de riesgos si no es tratada correctamente.
Se puede optar por un tratamiento conservador siempre y cuando no haya dolor, no repercuta estéticamente y la piel esté aparentemente poco afectada (estadios iniciales).
En una cantidad importante de casos cuando acuden a nosotros ya han sido puncionados varias veces, fistulizados o recidivados. Cuando la piel está afectada, adelgazada y brillante el tratamiento debe de ser quirúrgico. No se recomiendan punciones ni exéresis simples sino que debe de ser extirpado en bloque con piel incluida, cubriendo la zona con un colgajo de vecindad.
Es una cirugía que puede realizarse de forma ambulatoria y sin ingreso con buenos resultados.

Bibliografía

1- Gross R.E.- Recurring Myxomatous cutaneous cysts of the fingers and toes. Surg . Gynecol Obstet , 1937, 65, 289-302.
2- Woodburne A.R.- Myxomatous degenerative cysts of skin and subcutaneous tissues. Arch. Dermatol, 1947,56,407-418.
3- Angelides A.C. Ganglions of the hand and wrist. In Green D.P (Eds). Operative hand surgery ed 2 Vol 3 pp 2290-2291.Edimburg , Churchill Livningstone Ed 1988.
4- Chaise F., Gaisne E., Friol J.P.,Bellemere Ph. – Les kystes mucoides des articulations interphalangiennes distales des doigts. Ann. Chir. Main. 1994, 13., 184-189
5- Chaise F . Les kystes mucoides des articulations interphalangiennes distales des doigts. Monographie de la Societé Francais de Chirurgie de la Main (GEM).L,Ongle. 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS.
6- Crawford R.J.-Mucous Cysts of the distal interphalangeal Joint : treatment by simple excisión or excisión and rotation flap . J.Hand Surg., 1990, 15B 113-114.
7- Kleinert H.- Etiology and treatment of the so called mucous cyst of the finger. J.Bone Jt Surg,. 1972, 54 A 1455-1458.
8- Eaton R.G –Marginal Osteophyte excisión in treatment of mucous Cysts. J.Bone Jt Surg .1973, 55ª 570-574.
9- Dodge L.D The treatment of mucous cysts: Long term follow up in 62 cases. – J. Hand Surg ., 1984, 9ª, 901-904