Plastia extra-articular de Lemaire miniinvasiva en el tratamiento de las inestabilidades anteriores de la rodilla. Recuerdo histórico, estudio anatómico y técnica quirúrgica

[spacer size=»20″]

Dr. Jose Achalandabaso* – Dr. Pau Golanó**

* Sendagrup. Medicos Asociados

** Laboratorio de Anatomía Artroscópica. Dpto. de Anatomía y Embriología Humana. Universidad de Barcelona

Resumen

Se valora en este trabajo el papel de las plastias extrarticulares en el tratamiento de la hiperrotación interna tibial que acompaña a la insuficiencia del ligamento cruzado anterior. Tras un importante desarrollo entre 1975 y 1985, han caído prácticamente en desuso con la llegada de las técnicas intrarticulares artroscópicas. Sin embargo su utilidad en las inestabilidades muy evolucionadas ha sido señalada por todos los autores especialmente en asociación a la plastia intrarticular, aunque también pueden estar indicadas en inestabilidades con bajo nivel de exigencia articular. Su baja morbilidad y su excepcional postoperatorio la hacen apropiada para la edad madura.

[spacer size=»10″]

Presentamos una variante miniinvasiva de la técnica original (Lemaire MIS) que hemos realizado tanto en estudios anatómicos como en el quirófano. Queremos rendir asimismo un homenaje a la figura de Marcel Lemaire, un hombre observador y obstinado capaz de convulsionar la ciencia oficial con su concepción de la inestabilidad de la rodilla.

[spacer size=»40″]

Introducción

El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior de rodilla ha evolucionado mucho en lo últimos años con el desarrollo de las técnicas artroscópicas así como con el mejor conocimiento de la anatomía y fisiología del LCA. En la actualidad la sustitución del ligamento cruzado anterior (LCA) mediante una plastia intrarticular sólidamente fijada en sus inserciones anatómicas correctas, en el seno de una inestabilidad anterior poco evolucionada, constituye la forma más razonable de tratar una inestabilidad anterior de rodilla. Sin embargo, en ocasiones nos enfrentamos a problemas más complejos como la inestabilidad anterior de varios años de evolución, que asocian a la lesión inicial complejas lesiones secundarias meniscoligamentosas. Por otro lado nos enfrentamos cada vez con más frecuencia a reintervenciones por rotura de plastias de LCA que plantean difíciles problemas técnicos.

[spacer size=»10″]

Conviene recordar que la función del LCA es la de evitar el desplazamiento  anterior de la tibia durante la cinemática articular. Por otro lado su dirección anteroexterna evita el excesivo avance del platillo tibial externo durante la rotación interna (RI) articular(1-4). La rodilla se encuentra en general bien provista tanto de frenos ligamentosos primarios como de otros secundarios que apoyan y refuerzan al freno principal. Sin embargo el avance del platillo tibial externo se encuentra relativamente desprotegido de refuerzos secundarios en su zona anteroexterna de forma que la insuficiencia del LCA la convierte en vulnerable. En estas condiciones el avance del platillo externo durante la RI sólo encontrará los débiles frenos del tracto iliotibial, la piel y la tenue cápsula anterolateral. Su descontrolado avance originará una subluxación anterior del platillo tibial y el desarrollo de una inestabilidad anterior y rotatoria interna(2). Su expresión clínica es el test de resalte en rotación interna (RRI) descrito por vez primera por Lemaire en 1967(5). Los resaltes rotacionales han sido también puesto de manifiesto por maniobras descritas por Slocum en 1968(6), Galway y MacIntosh en 1972(7), Hughston  en 1976(8) y Losee en 1978(9).

[spacer size=»40″]

Recuerdo histórico

En los años 70 existía una cierta confusión en la fisiopatología de la inestabilidad anterior de la rodilla. Las lesiones agudas de LCA eran tratadas conservadoramente mediante inmovilización y rehabilitación. Casi todas las inestabilidades anteriores a las que se les proponía tratamiento quirúrgico eran tan evolucionadas, que resultaba imposible adivinar las lesiones que originaban la inestabilidad (lesiones primarias) de las que eran secundarias a la misma. Habitualmente asociaban  múltiples lesiones periféricas internas que afectaban tanto a los fascículos del ligamento colateral medial (LCM) como a la cápsula posteromedial que se encontraba despegada de la tibia producto tanto de las lesiones iniciales como de los múltiples episodios de inestabilidad. En esas circunstancias la exploración clínica de la rodilla estaba dominada por la valoración del cajón anterior(6, 8) y sus variantes en RI y rotación externa (RE) en un intento de valorar los elementos involucrados en la lesión. Las técnicas quirúrgicas se realizaban a través de amplios abordajes destinados tanto a la reparación del LCA como a las lesiones internas que se retensaban o se sustituían mediante plastias activas o pasivas, intra o extraarticulares(10-14).

[spacer size=»10″]

En 1961  Marcel Lemaire  comenzó a realizar su técnica extrarticular destinada a “paliar la rotura del LCA” En 1967(5) la publicó e identificó el RRI como “la reproducción del accidente de inestabilidad”. Sus publicaciones tuvieron en principio poca repercusión  y no fue hasta finales de los 70 e inicios de los 80 cuando su técnica y sus observaciones acerca de la fisiopatología de la lesión del LCA tuvieron el reconocimiento internacional. Además de Lemaire, Losee(9), Ellison(15-17), MacIntosh(18) diseñaron plastias extraarticulares destinadas a limitar la RI.

[spacer size=»10″]

El objetivo de la técnica de Lemaire(2, 3, 5, 19, 20) (Fig. 1.), realizada con tracto iliotibial en doble fascículo, era el de colocar un freno a la RI. La plastia pasaba bajo el ligamento colateral lateral (LCL) de abajo hacia arriba de forma que se reflejaba en la inserción superior del mismo como garantía de la isometría de la plastia(2). No precisaba inmovilización escayolada iniciando rápidamente un tratamiento fisioterápico. El mismo autor la asoció a otras plastias centrales y periféricas internas a las que asoció en ocasiones elementos de refuerzo artificiales(20). Otros muchos autores la utilizaron asociándola casi siempre a técnicas intrarticulares  obteniendo excelentes resultados(4, 11, 21-24).
[spacer size=»10″]

Las técnicas extraarticulares fueron cayendo en desuso con la aparición de las técnicas artroscópicas menos agresivas.

[spacer size=»20″]

Estudio Anatómico

A nivel del muslo, por debajo del tejido celular subcutáneo encontramos el plano fascial correspondiente a la fascia lata. Esta fascia, envuelve al muslo a modo de manguito fusionándose proximalmente con la fascia glútea y perineal para distalmente continuarse con la fascia que envuelve la rodilla. En toda su extensión descansa sobre los músculos a los que independiza mediante prolongaciones fasciales. Además de estas prolongaciones, la fascia lata envia hacia el fémur y concretamente hacia su línea áspera, dos tabiques fibrosos que actúan como tabiques intermusculares, lateral y medial, que a su vez permiten subdividir la región medio-distal del muslo en dos compartimentos, anterior y posterior.
[spacer size=»10″]
De forma característica, la región lateral de esta fascia lata se halla engrosada por un cierto número de expansiones tendinosas procedentes del músculo glúteo mayor y del músculo tensor de la fascia lata, constituyendo una estructura anatómica conocida con el nombre de tracto iliotibial, ya que prolonga la fascia glútea originada en el hueso ilíaco y se fija en el cóndilo lateral de la tibia en un pequeño relieve o eminencia, más o menos desarrollada según los sujetos, conocida con el nombre de tubérculo tibial anterior o de Gerdy.
[spacer size=»10″]
El tracto iliotibial, constituido por fibras de dirección fundamentalmente longitudinal, se continua progresivamente en su margen anterior con la fascia lata sin un límite claro, mientras que su margen posterior lo hace con el tabique intermuscular lateral, contribuyendo a su formación. Aunque la mayoría de sus fibras prestan inserción en el citado tubérculo, las fibras más anteriores a nivel de la cara lateral de la rodilla se prolongan hacia el borde externo de la rótula y se observan característicamente alcanzando la cara anterior del tendón rotuliano dónde se confunden con el plano yuxtarrotuliano. Estas fibras adquieren por tanto una dirección oblicua. Las fibras posteriores, en menor número que las anteriores, pueden alcanzar la cabeza del peroné confundiéndose superficialmente con el tendón de inserción del músculo bíceps femoral.

[spacer size=»10″]

Para objetivar las estructuras relacionadas con la técnica quirúrgica propuesta, se procede a la disección de la cara anterolateral de la rodilla hasta alcanzar el plano correspondiente al tracto iliotibial (Fig. 2.).

Se identifican las estructuras anatómicas de esta región y se procede a la obtención de la plastia según la técnica quirúrgica (Fig. 3.).

Profundamente localizamos el epicóndilo lateral del fémur, donde se observa la inserción del ligamento colateral lateral de la articulación de la rodilla. Debemos tener presente que proximal a este punto se localiza constantemente un paquete vascular y sus ramas, que corresponden a la arteria articular/genicular superolateral de la rodilla, rama de la arteria poplítea, que desde su ubicación posterior discurre hacia anterior a nivel de la región superior cóndilo lateral, para anastomosarse con otras arterias articulares/geniculares y contribuir a la vascularización de la rodilla. Esta arteria y sus vasos deberán localizarse durante la cirugía y proceder a su ligadura o coagulación, ya que proximalmente a estas localizaremos el punto de elección para fijar nuestra plastia (Fig. 4. y 5.). También es de interés mencionar que las fibras musculares de músculo gastrocnemio lateral se hallarán localizadas en esta zona.

[spacer size=»20″]

Indicaciones

Las indicaciones de las técnicas extrarticulares deben limitarse en general al apoyo de la plastia intrarticular en el seno de inestabilidades severas. También puede realizarse de forma rutinaria en los casos de revisión de plastias.
[spacer size=»10″]
En ocasiones una plastia intrarticular bien posicionada  resulta insuficiente para evitar el resalte (Fig. 6.). En esos casos la plastia extrarticular podría estar  indicada aisladamente como técnica de apoyo. Es importante confirmar clínica y artroscópicamente la buena colocación de la plastia previa, antes de tomar la decisión. También podrían estar indicadas en inestabilidades moderadas con restos de LCA razonablemente cicatrizados y funcionales. En pacientes maduros con poca solicitación es una técnica de gran utilidad y puede incluso realizarse aisladamente.
[spacer size=»40″]

Técnica quirúrgica miniinvasiva

A) Instalación y diagnóstico artroscópico

[spacer size=»5″]
Se coloca al paciente en decúbito supino. Utilizamos rutinariamente manguito de isquemia y soporte de muslo que permite la movilidad libre de la articulación. Exploraremos al paciente bajo anestesia al objeto de valorar exactamente la inestabilidad articular. Trabajamos habitualmente con la rodilla a 90º. Realizamos de forma rutinaria una exploración artroscópica al objeto de confirmar la indicación (Fig. 6.), para el tratamiento de las lesiones meniscales asociadas y en ocasiones para la colocación de una plastia intrarticular.
[spacer size=»10″]
B) Abordaje y preparación de la plastia

[spacer size=»5″]
Una vez concluido el tiempo artroscópico, localizamos el epicóndilo y el resto de referencias del lado externo. Diseñamos una incisión de unos 4-3 cm. en dirección proximal y 1 cm. distal (Fig. 7.). Localizamos y limpiamos la fascia obteniendo una tira de  1-1,5 cm. de ancha. La plastia debe tener al menos 3 cm. de longitud a partir del epicóndilo lateral en sentido proximal. Dejaremos unos milímetros desde el borde posterior de la plastia al tabique intermuscular lateral para facilitar el cierre. Disecaremos la piel que nos permitirá obtener la plastia distalmente hasta cerca del tubérculo de Gerdy, donde la dejaremos firmemente unida. Una vez liberada la plastia debemos fijarla y medirla con los calibradores correspondientes (Fig. 8.).
[spacer size=»10″]
C) Pasado y fijación de la plastia

[spacer size=»5″]
Colocamos un separador autoestático separando los bordes de la fascia. Localizamos el LCL a partir del epicóndilo donde podemos observar las formaciones arteriales antes mencionadas. Podemos ayudarnos de movimientos de varo si tenemos dificultades para su identificación. Incindimos el borde anterior y posterior del LCL fabricando un ojal  bajo el mismo. Debemos de evitar lesionar el tendón poplíteo que se situa posterior y distal a él. Pasaremos la plastia bajo el LCL (Fig. 9.). Liberamos la cortical femoral 1 cm. por encima y por detrás del epicóndilo lateral. Perforamos el punto elegido con una aguja de 2 mm. que irá dirigida a la cortical medial (Fig. 10.). Utilizando una broca canulada, ampliamos el canal en una profundidad de 30 mm.. Con ayuda de una aguja con ojal, recuperamos los hilos de tracción en la cara medial del muslo. La plastia se introduce sólidamente en el canal óseo dónde se fija con un tornillo interferencial reabsorbible de 30 mm. (Fig. 11.). La fijación se realiza con la rodilla en flexión de 90º y RE forzada.
Cerramos los bordes de la fascia con ayuda de puntos aislados. El cierre se facilita liberando el borde posterior de la misma del tabique intermuscular lateral y colocando la rodilla en extensión. Colocamos una sutura intradérmica reabsorbible y un vendaje suavemente compresivo.
[spacer size=»10″]
D) Cuidados postoperatorios

[spacer size=»5″]
Colocamos una rodillera en extensión que mantenemos para andar durante 2 semanas. Se permite el apoyo parcial inmediato y ejercicios isométricos. Una vez retirados los apósitos, se inicia la flexo-extensión y la actividad. Los trabajos sedentarios y la conducción se permiten a partir de la 4ª semana y la actividad deportiva suave puede iniciarse hacia la 6ª semana.

[spacer size=»20″]

Conclusiones

Las plastias extraarticulares anterolaterales de rodilla se han venido utilizando con excelentes resultados desde hace años de forma aislada o asociadas a otras plastias para el tratamiento de la inestabilidad anterior de la rodilla. Es esencial para la toma de decisiones el conocimiento exacto de la causa de la inestabilidad. La plastia de Lemaire está indicada en la inestabilidad que asocia un test de Lachman positivo a un RRI. Su realización de forma aislada no disminuye el Lachman por tanto carece de efecto sobre la inestabilidad anterior tratándose exclusivamente de una técnica “antiresalte”(2, 3, 5, 19, 20).  Si la inestabilidad anterior es acusada, en pacientes jóvenes, deportes exigentes y en general cuando se tema la progresión de la inestabilidad anterior es necesario colocar conjuntamente una plastia intrarticular.
La técnica no debe realizarse cuando existe una lesión ligamentosa interna y especialmente posterointerna ya que la colocación de la rodilla en RE forzada se haría a expensas del avance del platillo tibial interno. En estos casos la plastia de Lemaire debería ir precedida de una reparación del plano ligamentoso  interno.
Aunque algunas de las técnicas extrarticulares descritas en la literatura no pasan bajo el LCL(5, web C), las técnicas de refuerzo anterolateral pasan en general bajo el LCL como método de asegurar la isometría de la plastia(13-15, 17).

[spacer size=»40″]

Marcel Lemaire

El Profesor Marcel Lemaire, debe ser por derecho propio, un referente histórico en la patología de la rodilla del siglo XX. En los años 50, cuando era un joven cirujano de veintipocos años, tuvo la infinita audacia de dudar de las enseñanzas de los grandes maestros de la época, sólo porque sus manos, su mente, sus pacientes  y al fin sus convicciones le decían lo contrario. Comprobó, en la más absoluta soledad, sus observaciones una y otra vez sin desanimarse a pesar de no despertar el más mínimo interés en las opiniones científicas de su época. Le conocí personalmente en Barcelona en 1985 durante aquellas inolvidables Jornadas que organizaba en Bellvitge el Dr. Marín. En aquel tiempo yo realizaba muchas plastias de Lemaire asociadas a técnicas artroscópicas y había leído y creído casi todo lo que había publicado. Recuerdo que cenamos juntos y hablamos de muchos temas. Tendría entonces unos 60 años, era frugal, tímido y humilde. Contaba sin soberbia sus éxitos y podía sentirse hasta que punto disfrutaba con su trabajo. Desde aquellos años las técnicas de rodilla cambiaron mucho, a pesar de lo cual el Profesor Lemaire ha seguido trabajando como cirujano “con la misma ilusión que a los 40 años”.  Preparando este trabajo le llamé por teléfono a su clínica. La telefonista me comunicó que el profesor se había retirado recientemente. Desde aquí me gustaría mandarle en vuestro nombre y en el mío un abrazo lleno de admiración y afecto. En un mundo lleno de sorprendentes avances científicos ligados al éxito económico y publicitario, la historia del Profesor Lemaire nos recuerda que la satisfacción íntima, la única importante, está basada en las convicciones, en la fe y en el amor al trabajo.

[spacer size=»10″]

…dans les années 50 j’ai été assez vite intrigué par le rôle du ligament croisé antérieur qui, a cette époque, était considéré, même par Trillat,, comme un ligament sans rôle fonctionnel très important. Comme sa rupture me paraissait constituer, pour le sportif, un handicap majeur, j’ai d’abord essayé quelques opérations de reconstruction intra articulaire comme l’avait fait Hey Groves dès 1919. Je n’ai eu que de mauvais résultats, sans doute en raison d’une technique chirurgicale médiocre. En y réfléchissant j’ai compris que le rôle essentiel du ligament est le contrôle de la rotation interne. Il est d’ailleurs facile de voir qu’il se tend en rotation interne et se détend en rotation externe. J’ai donc cherché comment limiter la rotation interne. En éliminant la reconstruction intra articulaire où j’avais échoué, je pouvais envisager de faire un ligament postéro interne. Mais c’est une région où, techniquement, je n’étais pas encore très à l’aise. L’autre possibilité était de faire un ligament antéro externe. La suite m’a montré qu’il s’agit d’une technique facile, peu dangereuse et, finalement, très satisfaisante en l’absence de lésions associées à la rupture du croisé antérieur. D’ailleurs elle survit 40 ans après sa création, ce qui est rare pour une technique chirurgicale. Quant au ressaut en rotation interne, ce n’est que la copie de l’accident d’instabilité le plus habituel après rupture du ligament. Comme c’est très souvent le cas en orthopédie, c’est un patient qui m’a appris a chercher ce ressaut en rotation interne…

[spacer size=»10″]

…. en los años 50, estaba muy intrigado por el papel del ligamento cruzado anterior, considerado en esa época, incluso por Trillat, como un ligamento sin demasiado papel funcional.  Como su ruptura me parecía, especialmente en el deportista, una lesión mayor, intenté en principio la reconstrucción intrarticular como la realizaba Hey Groves  en 1919. Sólo obtuve  malos resultados debido, sin duda, a una mala técnica quirúrgica. Reflexionando acerca de ello, comprendí que el papel esencial del ligamento era el de controlar la rotación interna ya que es fácil observar como se tensa en RI y se destensa en RE. Empecé a pensar en la forma de limitar la RI. Una vez desechada la reconstrucción intrarticular debido a los fracasos mencionados, podía intentar realizar una plastia posterointerna aunque era una región en la que no me sentía muy cómodo técnicamente. La otra posibilidad era la de realizar una plastia anteroexterna. La evolución posterior me ha demostrado que se trata de una técnica fácil, poco peligrosa y con satisfactorios resultados en los casos de ausencia de lesiones asociadas al LCA. De hecho, la técnica sobrevive 40 años después de su creación, lo cual es muy raro en una técnica quirúrgica. En cuanto al resalte en RI, no es mas que la copia del accidente de inestabilidad tras la ruptura del LCA. Como sucede a menudo en cirugía ortopédica, fue un paciente el que me enseñó a buscar el resalte en RI…

[spacer size=»40″]

Bibliografía

1- Chassaing V. La ligamentoplastie palliative (technique Lemaire) pour rupture du ligament croisé. Rev Chir Orthop 1980; 66 Suppl. II: 93-96.

2-Lemaire M, Miremad C.  Les inestabilités chroniques antérieures et internes du genou. Étude théorique. Diagnostic clinique et radioglogique. Rev Chir Orthop 1983; 69: 3-16.

3- Lemaire M. La rupture du LCA. IV Jornadas Internacionales de Patología de Rodilla. Hospital de Bellvitge. Barcelona. 24-25 de Mayo de 1985.

4- Witvoët J, Hubert L, Christel P. La place des plasties capsulo-ligamentaires péripheriques dans le traitement des instabilities antérieures chroniques du genou. Rev Chir Orthop 1987; 73: 325-336.

5- Lemaire N. Ruptures anciennes du ligament croisé anterieur du genou. J Chir 1967: 9; 311-320.

6- Slocum DB. Rotatory instability of the knee; its pathogenesis and a clinical test to demonstrate its presence. J Bone Joint Surg. 1968; 50A: 211-225.

7- Galway RD, Baupre A, MacIntosh DL. Pivot shift: A clinic sign of syntomatic anterior cruciate insufficiency. J Bone Joint Surg 1972; 54B: 763-764.

8- Hughston JC, Andrew JR. Classification of knee ligament instability. J Bone Joint Surg1976; 58A: 159-179.

9- Losee RE. Anterior subluxation of the lateral tibial plateau: a diagnostic test and operative reapair. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 1015-1030.

10- Biga N.  Résultat de l’intervention d’Insall (plaste du LCA par transfert du fascia lata avec bolc osseux) dans le traitement des laxités chroniques antérieures du genou. Rev Chir Orthop 1986; 72: 115-120.

11- Dejour H. Résultats des laxités chroniques antérieures operes. A propos de 251 cas avec un recul minimum de 3 ans. Rev Chir Orthop 1988; 74: 622-639.

12- Insall J, Joseph D. Bone block ilio tibial band transfer for anterior cruciate insufficiency. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 560-569.

13- Roth JH. Intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament with and without extra-articular supplementation by transfer of the biceps femoris tendon.J Bone Joint Surg1987; 69A: 275-278.

14- Zarins B. Combinated anterior ligament reconstruction using semitendinous tendon and iliotibial tract. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 160-177.

15- Ellison AE. Distal iliotibial band transfer for anterolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 330-337.

16- Ellison A.E. The pathogenesis and treatement of anterolateral rotatory instability. Clin Orthop 1980; 147: 51-55.

17- Kennedy JC, Steward R, Walker DM. Anterolateral rotatory instability of the knee joint. J Bone Joint Surg 1978, 60B: 1031-1039.

18- Galway HR, MacIntosh DL. The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop 1980;147:45-50.

19- Lemaire M, Combelles F. Technique actuelle de plastie ligamentaire pour rupture ancienne du LCA. Rev Chir Orthop 1980; 66: 523-525.

20- Lemaire M, Miremad C. Les inestabilités chroniques anterieures et internes du genou. Traitement. Rev Chir Orthop 1983;69: 591-601.

21- Burgot D. Laxités chroniques antérieures du genou traités par  ligamentoplastie extra-articulaire. 226 cas revus à plus de 2 ans. Rev Chir Orthop 1988; 74: 424-429.

22- Mansat M. Ligamentoplatia anteroexterna intra y extraarticular. Ténica de Mansat. Clinica de la Union Toulouse. Tolulouse 1985.

23- Varaud MM. Trasplantation palliative du ligament criosé anterieur par procédé mixte intra et extra articulaire. Thèse effectuée dans le service du Docteur JC Imbert. Clinique Ortopédique et Radiologique, Saint-Etienne.

24/- Witvoët J, Faustin JM, Christel P. Traitement des laxités chroniques du genou par plasties mixtes intra et extra-articulares. Rev Chir Orthop 1984; 70 Suppl II: 156-159.

[spacer size=»40″]

Páginas Web recomendadas

A. Técnica del Dr. Lemaire descrita por Vincent Chassaing

http://www.genou.com/lemaire/Lemaire.htm

B. Modificación de la plastia de Lemaire por Pascal Christel

http://www.planete-ortho.com/fr/pro/