La elección de la plastia en la sustitución del ligamento cruzado anterior de la rodilla

Dr. Jose Achalandabaso

Sendagrup. Medicos Asociados

El tratamiento quirúrgico de la instabilidad de rodilla como consecuencia de la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) (fig.1),  consiste normalmente en la sustitución del ligamento lesionado mediante una plastia de sustitución.[spacer size=»10″]

Según su origen distinguimos:

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–    Plastia Autóloga: proveniente del propio paciente
–    Aloplastia o Aloinjerto: proveniente de otra persona, normalmente  un donante.
–    Plastia heteróloga: proveniente de animales.
–    Plastia artificial: de origen sintético

Todas ellas tienen ventajas e inconvenientes.  Pero ¿Cuál es la plastia ideal?
Para McGinty y Jackson la plastia ideal tiene estas características:

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1-    Tensión suficiente
2-    Fijación simple y segura
3-    Disponible en diferentes tamaños
4-    Que no provoque alteraciones inmunológicas
5-    Estéril. Sin potencial de transmisión infecciosa
6-    La extracción de la plastia no debe aumentar la morbilidad del procedimiento
7-    Duradera en el tiempo

Plastias Autólogas

Las plastias autólogas son en general las más aceptadas por su excelente biocompatibilidad, la disponibilidad inmediata durante la técnica quirúrgica y su precio sin competencia. Además no puede transmitir enfermedades. Sin embargo existen ciertos riesgos durante la extracción del injerto y pueden producir, al menos potencialmente, daño o debilidad en el tendón usado.

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Las  plastias autólogas más usadas en la actualidad son:

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• El tercio central del tendón rotuliano con sus correspondientes fragmentos óseos de rótula y tibia. Solemos denominarlo hueso-tendón-hueso (HTH) (fig.2)

• Los tendones de la pata de ganso. Normalmente el tendón del semitendinoso y el recto interno doblados sobre sí mismo. Por esta razón los solemos denominar plastia de 4 bandas o simplemente 4 bandas.(fig.3-4)

• Tendón del tibial posterior: actualmente en desuso

• Fascia Lata: poco usado en la actualidad como plastia intarticular. Se usa en ocasiones como refuerzo extrarticular.

Los inconvenientes de la extracción  (fig.2 y 5) del HTH son:

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1-    Rotura del tendón
2-    Síndrome infrapatelar
3-    Tendinitis del rotuliano
4-    Condropatía de rótula

Los inconvenientes de la extracción de los tendones de la pata de ganso (fig.6):

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1-    Lesión del Nervio Sartorio
2-    Rotura del tendón
3-    Alteraciones en la función de la pata de ganso

Evolución histológica de las plastias autólogas en el organismo

Los diferentes estudios muestran que las fibras colágenas del tendón tienen una orientación ligeramente distinta de la de los ligamentos aunque ambas plastias (HTH y 4bandas) son suficientemente resistentes para sustituir al LCA. Pocos o ningún fibroblasto sobreviven al transplante, de forma que la plastia autóloga, según los estudios de Schaefer y Jackson llega a su nuevo emplazamiento como estructura casi sin células vivas. Los mismos autores confirmaron una rápida invasión celular y vascular en las 4 a 8 semanas siguientes (fig.4).
Falconiero en 1998, realizó un importante estudio al biopsiar 48 pacientes operados mediante una plastia autóloga de HTH  (35 casos) y 4 bandas (13casos). Las biopsias se prolongaron en los diferentes grupos entre 3 y 120 meses tras la cirugía.  De estos estudio y de los realizados también en 1998 por Scranton puede deducirse que rápidamente se inicia la fijación de la plastia al hueso, de forma que a las 6 semanas existe la evidencia de resistentes fibras de Sharpey uniendo la plastia al túnel óseo. La vascularización de la plastia se completa hacia el sexto mes y pueden observarse fibras nerviosas al 6ºmes. La plastia está prácticamente “hecha” al 6ºmes aunque sigue madurando hasta el año pareciéndose cada vez más a un LCA normal.

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Todos estos estudios indican:

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–    Hasta la 6ª semana la plastia es muy vulnerable no debiendo ser forzada en esta época.
–    A las 12 semanas la plastia tiene una  vascularización y celularidad prácticamente normal.
–    A los seis meses la plastia tiene terminaciones nerviosas, siendo a partir de esta época poco o nada vulnerable
–    A partir de los 12 meses la plastia no sigue madurando.
Todas estas consideraciones tienen como es lógico un papel fundamental a la hora de la rehabilitación postoperatoria.

Aloinjertos o Aloplastias

Como ya se ha dicho son plastias provenientes de un donante y conservados mediante congelación (plastias crioconservadas) o desecación  (plastias liofilizadas). La aparición de mas bancos de tejidos y en estrecha conexión con la política de trasplantes las ha puesto al alcance de casi todos los cirujanos aunque no siempre están disponibles.

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Los tipos más frecuentes son:

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–    HTH de tendón rotuliano
–    HT de tendón cuadricipital
–    HT de tendón de Aquiles
–    Tibial posterior
–    Otros: tendones flexores, pata de ganso….

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Los problemas ligados a los aloinjertos son básicamente dos, la potencialidad de alteración inmunológica al comportarse como un antígeno, y el riesgo potencial de transmisión de enfermedades infecciosas. Sin embargo numerosos autores y en especial Mcginty han señalado que de forma sorprendente tienen el mismo potencial de revascularización que las plastia autólogas.
La imprescindible conservación de los aloinjertos tiene problemas especiales. Por un lado su conservación con cualquier método da tiempo para estudiar al donante. En general la criopreservación tiene más ventajas biológicas al disminuir los problemas antigénicos de la plastia y alterar menos las propiedades de la misma. Sin embargo tiene algunos problemas prácticos al ser más difíciles de transportar y almacenar. Los liofilizados se mantienen a temperatura ambiente siendo necesario rehidratarlos durante las horas previas a la cirugía.
La esterilización de los aloinjertos no es posible. Por un lado se ha intentado su esterilización en óxido de etileno. Su utilización ha originado quistes óseos en el receptor, derrames e incluso la disolución de la plastia. La esterilización mediante radiación altera profundamente la estructura de la plastia además de no descartar completamente la transmisión del virus VIH. El estudio completo del donante y los cultivos de la plastia han minimizado los riesgos de transmisión y la literatura muestra en la actualidad casuísticas de muchos miles de caso transmisión infecciosa prácticamente nula.

Estudio comparativo aloinjerto vs. plastia autóloga

Los estudios comparativos no son fáciles de realizar y más aún sacar conclusiones precisas. Shelton estudió en 1997 un grupo de 60 pacientes (30 aloinjertos y 30 autoinjertos), intervenidos por el mismo cirujano que utilizó en todos los casos las mismas indicaciones, la misma técnica y el mismo método de fijación. Tras dos años de valoración llegó alas siguientes conclusiones:

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–    Derrame y dolor: sin diferencias significativas
–    Test de Lachman medido mediante KT1000: sin diferencias significativas
–    Alteraciones fémoro rotulianas: sin diferencias significativas
–    Resalte en rotación interna (Pivot-Shift): 13% mayor en los aloinjertos en los Pívot-Shift tipo I o Pívot abortado. La diferencia fue valorada estadísticamente y fue considerada no significativa.

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Si resumimos las diferencias entre ambos:

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1-Potencial DE revascularización: Similar
2-Resultados clínicos: Similar
3-Problemas de extracción: Autólogos
4-Problemas autoinmunes: Aloinjertos
5-Precio: Aloinjertos
6-Transmisión de enfermedades: Aloinjertos
7-Problemas estéticos: Autólogos

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Cabría decir que no existen razones consistentes para proscribir ninguno de los dos debiendo decidir el cirujano la plastia mas adecuada en función del caso, su experiencia  personal, la situación económica y la disponibilidad de injertos en los bancos de tejidos.

Plastias Heterólogas

Aunque en el pasado se utilizaron ocasionalmente ligamentos provenientes de animales (vacuno etc..), la escasez de la casuística, los nefastos resultados obtenidos y la aparición de los aloinjertos han hecho que en la actualidad se hayan dejado de utilizar.

Plastias artificiales

Existen básicamente tres tipos de plastias artificiales:

• Prótesis. Carecen de la posibilidad de transformarse en un tejido vivo al no ser ocupadas sus fibras por tejido celular. El Goretex, el Dacron (fig.7) son buenos ejemplos de este tipo de plastias.

• Biológicas. Con posibilidad de transformarse en tejido fibroso mediante colagenización de la plastia.

•  Mixtas: Mediante la utilización de plastias autólogas apoyadas sobre tejido artificial que mejore sus prestaciones mecánicas.

Fig7-Plastia artificial tipo Dacron en el hombro

En general las plastias artificiales han caído prácticamente en desuso debido por un lado a algunas reacciones indeseables a las mismas así como su elevado precio. Tras hacerse muy populares entre 1985 y 1995 quedan en la actualidad pocos cirujanos que lo utilizan. Sin embargo, el desarrollo de nuevos materiales quizás consiga dar en los próximos años con un tejido artificial de características biológicas y mecánicas capaces de mejorar las técnicas actuales.