La artroscopia de tobillo

Dr. Jose Achalandabaso

Sendagrup. Medicos Asociados

Resumen

La artroscopia de tobillo ha experimentado en estos últimas años un importante avance. Al tratarse de una técnica relativamente nueva, cada cirujano va descubriendo por sí mismo esos pequeños detalles que hacen posible el desarrollo de la misma. El objetivo de este trabajo es el de realizar una sistemática de la técnica que permita ese “ambiente estable” que nos prepare para cualquier eventualidad. La colocación de una tracción estable, los conocimientos anatómicos, la sistemática  de los abordajes, la vía de agua accesoria y el instrumental adecuado, vuelven a ser, como siempre, los protagonistas de una historia que se repite  en cada articulación a la que nos acercamos. Repasamos asimismo en este trabajo las indicaciones mas frecuentes de la artroscopia de tobillo.

Historia

La artroscopia de tobillo, ha experimentado en estos últimos años un avance importante como consecuencia de la mejoría en la tecnología y la experiencia quirúrgica acumulada.
En 1931, Burman publicó sus resultados sobre la exploración artroscópica de tobillo en tres tobillos utilizando un artroscopio de 3mm y una camisa de 4mm. Llegó a la conclusión de que el tobillo era una articulación inaccesible a la artroscopia, por el reducido espacio articular, la imposibilidad de distracción manual (1).
Las primeras experiencias clínicas corresponden a Takagi, con la publicación de un trabajo de artroscopia en diferentes articulaciones entre las que se encuentra una artroscopia de tobillo (2). Watanabe diseñó el Selfoscope y entre 1970 y 1976, examina 28 tobillos 3 articulaciones metatarsofalangicas, publicando en 1972 la descripción de los portales artroscópicos (3).
J.Guhl preconiza en 1982 el uso de la distracción esquelética mediante un aparato de diseño propio así como un sistema de distracción sobre partes blandas mediante cinchas y pesos (4).
La artroscopia de tobillo ha sido desarrollada recientemente por Ferkel (5), incluyendo la disposición del campo, así como el desarrollo de métodos e instrumentales para el tratamiento de las diversas patologías.

 

Anatomía Regional

La técnica artroscópica exige un perfecto conocimiento de la anatomía de la región, ya que a través de una pequeña incisión en la piel vamos a tener que abordar una articulación sin producir lesiones ni en su interior ni en los elementos nobles que rodean la articulación. Deberemos por tanto diseñar unos abordajes que se alejen lo más posible de las estructuras neurovasculares y tendinosas.
En la cara anterior del tobillo tenemos tres zonas seguras para abordar la articulación en su zona interna, media y
externa.

En el lado anterointerno  y entre el maléolo tibial y el tendón del tibial anterior sólo encontraremos la vena safena interna y alguna rama sensitiva del nervio del mismo nombre (Fig1).
En el lado anteroexterno, y entre el extensor común de los dedos  y el maléolo peroneal, sólo encontraremos entre la piel y la cápsula articular las ramas cutáneas del peroneo superficial que en ocasiones son visbles al hacer flexión plantar y supinación del antepié, y por ello fácilmente evitables.
En la zona central, entre el tendón del extensor del dedo gordo y el tendón extensor común de los dedos, se ha descrito por algunos autores (6-8) una zona para acceder a la articulación. Esta localización tiene el riesgo de lesionar el paquete vascular pedio y el nervio peroneo profundo.
Golanó y cols. (9), han descrito una localización más segura entre el extensor del dedo gordo y el tibial anterior.
En la cara posterior del tobillo tenemos una zona central ocupada  por el tendón de Aquiles que puede servir de referencia para un posible abordaje transtendinoso. Debe utilizarse sólo para portales de inspección o palpación por el riesgo de lesión tendinosa.
La zona posterointerna está ocupada por el paquete tibial posterior lo que en la práctica lo inutiliza como abordaje artroscópico.
La zona posteroexterna, entre el tendón de Aquiles y el maléolo peroneal sólo contiene algunas ramas sensitivas del N.Sural y pequeñas venas dependientes de la  safena.

 

Técnica Quirúrgica y Anatomía Artroscópica

El paciente debe ser colocado en decúbito supino y se elevará la pelvis del lado a opera hasta que ambos maléolos queden paralelos al suelo. Realizamos la instalación según las recomendaciones de Ferkel (10) (Fig.2-5). El muslo se bloquea en un soporte que incluye el manguito de isquemia. Utilizamos sistemáticamente una tracción continua que deja la articulación suficientemente alejada de la mesa para poder abordar el tobillo simultáneamente por delante y por detrás bajo tracción continua.

El material quirúrgico incluye el instrumental habitual de artroscopia de rodilla, con óptica y material de 4mm, que nos servirá para el trabajo en el compartimento anterior. Algunos tobillos excepcionalmente laxos permiten realizar toda la técnica con este tipo de material, pero lo más frecuente es la utilización de ópticas de 3mm e incluso de 2mm en algunas ocasiones. Así mismo el trabajo a través del abordaje posterior exige instrumental de corto tamaño que quepa entre la mesa y el abordaje.

La técnica quirúrgica es similar a la empleada en otras articulaciones; numerosos autores (11) han descrito los abordajes de entrada así como sus ventajas e inconvenientes. Como en cualquier artroscopia necesitamos tres abordajes básicos para la óptica, la irrigación y la instrumentación. A partir de estos tres portales básicos podremos diseñar otros accesos según la patología a tratar o la localización de la misma.

 

Abordajes antero-interno y antero-interno accesorio

Entre el tendón del tibial anterior y el maléolo interno introduciremos una aguja del número 16, hasta verificar que estamos en el interior de la articulación. La tracción continua facilita la entrada notándose en muchas ocasiones un ruido característico al desaparecer la presión negativa intrarticular con la entrada de la aguja. Esto permite la distensión articular imposibilitada hasta este momento por dicha presión negativa. Se incinde la piel con el bisturí del 11 disecándose en profundidad con una pinza hemostática recta. Introducimos la cánula de artroscopia mas gruesa posible (normalmente de 4mm) dirigida hacia la zona posterior a través de la articulación. Palpamos el borde interno del tibial anterior, practicando otro abordaje antero-interno accesorio 2cmts inferior al anterior, donde colocaremos una segunda cánula de 3mm sobre el cuello del astrágalo en dirección hacia el maléolo externo. Colocamos un sistema de irrigación el abordaje accesorio verificando el libre lavado entre ambos abordajes. De la correcta y minuciosa realización de estos portales dependerá en gran parte la posibilidad de realizar actos quirúrgicos más complejos (fig.6-8).

A través de la cánula, colocaremos la óptica correspondiente para visualizar las superficies articulares recorriendo desde el maleolo interno al externo pasando por la cúpula astragalina, la sindesmosis tibio peronea y la cara articular del maléolo peroneo (fig.9-11) .

 

 Abordaje antero-externo
Se localiza con la aguja entre el maléolo peroneo y el extensor común de los dedos, observando si la guja penetra libremente en la articulación, pudiendo corregir en este momento la mejor situación del portal. En el punto elegido incindiremos la piel que dilataremos con una pinza hemostática. Opcionalmente podremos utilizar una cánula de artroscopia e intercambiando la óptica de abordaje veremos con mas facilidad los elementos del lado interno.
Abordaje Posteroexterno
Dirigiremos la óptica hacia la zona posterior hasta ver los ligamentos tibio peroneos posteriores y el receso capsular posterior (fig.12) . Habitualmente llegado este punto deberemos cambiar de óptica, utilizando tamaños de 3mm.
Palpamos la zona blanda localizada por detrás del maléolo peroneo y el tendón de Aquiles introduciendo una aguja a dicho nivel.
La anatomía artroscópica de la zona posterior ha sido recientemente estudiada por Golanó y cols (12). Dichos autores recomiendan el abordaje en el intervalo del ligamento intermaleolar o “tibial split” y el ligamento tibioperoneo posteroinferior (fig.13). Una vez establecido, el abordaje nos permitirá trabajos en zona posterior especialmente el acceso a lesiones del borde posterior de la cúpula astragalina y el pilón tibial. Normalmente para el abordaje de esta zona precisaremos ópticas menores de 3mm.

 

El abordaje posterocentral o  transaquíleo es poco utilizado por el riesgo de  lesionar las fibras tendinosas. De precisarlo  se procurará realizarlo de la manera más atraumática  posible y limitarlo par el uso de cánula de irrigación, evitando el paso repetido de instrumental a través del mismo.
Acevedo y cols (13) han descrito un abordaje posterior “coaxial” que permite, según sus autores, un doble abordaje posteroexterno y posterointerno a salvo de riesgos vasculares. Otros autores (14) describen igualmente abordajes posrerointernos, destinados mas bien para el tratamiento de la lesiones de la cola del astrágalo que como abordaje de la articulación tibio peroneo astragalina.
Abordaje transmaleolar
Opcionalmente, existen descritos abordajes a través del maléolo interno (15). Se utiliza una guía colocándose una aguja que se amplía hasta los 4 mm. Podremos pasar la óptica, aprovechando los movimientos de flexo-extensión del astrágalo para visualizar zonas del margen posterior. También podremos pasar instrumental o agujas de perforación si la técnica lo precisa (fig.14-16)

 

Desde el inicio de la artroscopia de tobillo los cirujanos han ido ampliando las indicaciones para su uso,
En el tobillo doloroso de origen desconocido, las enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea, las artritis cristalinas, villonodular pigmentada, condromatosis sinovial y en la artritis séptica, la artroscopia está formalmente indicada (16-18) como método diagnóstico o terapéutico mediante la sinovectomía y la limpieza articular.
En las lesiones traumáticas de tobillo tendremos la posibilidad de controlar la reducción de los fragmentos en las fracturas intrarticulares y de tratar las fracturas condrales y osteocondrales extirpando los fragmentos desprendidos o planeando una osteosíntesis (19).

Las secuelas artrósicas de todas estas lesiones (fig.17) pueden ser tratadas en su estadio final mediante artrodesis bajo control artroscópico (20-23).
Una de las lesiones mas características del tobillo es la osteocondritis disecante. Las técnicas artroscópicas permiten planear o incluso realizar, la extirpación del secuestro en algunos casos, la estabilización mediante osteosíntesis en otros, o la práctica de autoinjerto para resolver el problema (24-25).
Las lesiones del ligamento peroneo astragalino anterior pueden ser tratadas en la fase aguda como preconiza Parisien, mediante la reinserción con grapas a nivel del astrágalo.
La interposición de partes blandas entre las superficies articulares (impingement), está siendo estudiada cada vez con mas detalle (26). La presencia de bandas fibrosas y fragmentos libres fibrosos pseudomeniscales descritos por Guhl pueden también ser eliminados mediante la extirpación artroscópica de los mismos.

La interposición de partes duras se agrupa en dos grandes síndromes, el síndrome exostosante anterior (fig.18)  y el posterior. En ambos casos el dolor y la limitación de la movilidad en flexión dorsal o plantar, pueden mejorar tras la resección osteofítica.

 

Conclusiones

La artroscopia de tobillo, ha sufrido un importante auge debido en gran parte al mejor conocimiento de la patología y a la mejora de los medios técnicos. Aparte de las indicaciones clásicas como las lesiones cartilaginosas y osteocondrales, existe un gran número de “nuevas” lesiones que están siendo publicadas de la mano de las exploraciones artroscópicas. La sistemática en la técnica es el factor fundamental del desarrollo. La colocación del campo, la tracción blanda y disponer del instrumental de pequeño tamaño son fundamentales a la hora de establecer ese “ambiente estable” que permite el desarrollo de la técnica.

 

Bibliografía

1-    Burman, M.S.: Arthroscopy of the direct visualization of Joints. J Bone Joint Surg, 1931; 13:669
2-    Takagi, K.: The arthoscope. J Jap Orthop Assn, 1939; 14:359
3-    Watanabe, M.; Takeda, S.; Ikeuchi, H.; Sakakibara, J.; Development of the Selfoc arthroscope. J Jap Orthop Assn, 1972; 46:154
4-    Guhl, J.F.: Ankle arthroscopy: pathology and surgical Techniques. Throfare, N.J. Slack, 1988
5-    Ferkel, R.D.:  The Foot and Ankle. Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1996
6-    Small, N.C.: Complications in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy, 1988; 4:215
7-    Barber, F.A.: Complications of ankle arthroscopy. Foot ankle, 1990: 10-263
8-    Ferkel, R.D.: Neurological complications of ankle arthroscopy: a review of 612 cases. Arthroscopy, 1993; 9:35
9-    Golanó, P.: Arterias potencialmente lesionables durante la artroscopia de tobillo. Cuadernos de Artroscopia, Vol. 3, nº2, 1996: 50-57
10-    Ferkel, R.D.:  Operating Room Environment and The Surgical Team. The Foot and Ankle. Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1996; 73-83
11-    Parisién, J.S.: Diagnostic and operative arthroscopy of the ankle: technique and normal anatomy. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst, 1985: 45-38
12-    Golanó, P.: Arthroscopic Anatomy of the Posterior Ankle Ligaments. Arthroscopy 2002; 4:353-358
13-    Acevedo, J.I. Coaxial Portals for Posterior Ankle Arthroscopy: An Anatomic Study With Clinical Correlation on 29 Patients. Arthroscopy 2000; 8:836-842
14-    Lijoi, F.: Posterior Arthroscopic Approach to the Ankle: An Anatomic Study. Arthroscopy 2003; Vol 19, No1: 62-65
15-    Ferkel, R.D.: Articular Surface Defects, Loose Bodies, Osteophytes. The foot and Ankle. Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1996; 163
16-    Goldie, I.F.: A synopsis of surgery for rheumatoid arthritis. Clin      Orthop, 1984; 191:185
17-    Ferkel, R.D.: Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Am J Sports Med, 1991; 19:440
18-    Meislin, R.J.: Arthroscopic treatment of synovial impingement of the ankle. Am J Spots Med, 1993; 21:186
19-    Wipple, T.L.: Arthroscopic treatment of triplane fractures of the ankle. Arthroscopy 1993; 9:456
20-    Morgan, D.C.: Arthroscopic tibiotalar arthrodesis. Feferson Orthop J, 1987; 16:50
21-    Morgan, D.C.: Long term results of tibiotalar arthrodesis. J Bone Join Surg, 1985; 67:546
22-    Dereymaeker, G.: Arthroscopic ankle arthrodesis. Foot Diseases II, 1995; 91:95
23-    Castejón, M. Artrodesis de tobillo mediante técnica artroscópica. Cuadernos de artroscopia 1997; 2: 25-29 25:29
24-    Ferkel, R.D.: Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: long-term results. Orth Trans, 1993-1994; 17:10-11
25-    Parisien J.S.: Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med, 1986; 14:22
26-    Hawkins, R.B. Arthroscopic repair for chronic lateral ankle instability. In Guhl JF,ed Foot ankle arthroscopy. Thorofare, N.J. Slack, 1993,155